关于肠结核的介绍概述肠结核是临床上较为常见的肺外结核病,是因结核杆菌侵犯肠道而引起的慢性感染。绝大多数继发于肠外结核,特别是开放性肺结核。发病年龄多为青壮年,女略多于男。进入结核专题病因肠结核一般都由人型结核杆菌引起,偶有因饮用带菌牛奶或乳制品罹患牛型结核者,结核杆菌侵犯肠道的主要途径有:一、胃肠道感染为肠结核的主要感染方式。二、血行播散血行播散也是肠结核的感染途径之一。见于粟粒型结核径血行播散而侵犯肠道。三、邻近结核病灶播散肠结核还可由腹腔内结核病灶直接蔓延而引起,如输卵管结核、结核性腹膜炎、肠系膜淋巴结核等。此种感染系通过淋巴管播散。症状多数起病缓慢,病程较长,典型临床表现归纳如下:一、腹痛因病变常累及回盲部,故疼痛最常见于右下腹,触诊时可发现局限性压痛点。疼痛亦可位于脐周,疼痛一般较轻,呈隐痛或钝痛,亦有表现为间歇性疼痛,常于进餐时或餐后诱发。增生型肠结核并发肠梗阻时,腹痛主要为绞痛,并有肠梗阻的相应症状。二、腹泻与便秘腹泻是溃疡型肠结核的主要症状之一,这是因肠曲炎症和溃疡的刺激,使肠蠕动加速、排空过快以及继发性吸收不良所致。排便一般每日2-4次,多为糊状便,轻者仅含少量粘液,严重者腹泻可每日多达10余次,便中有粘液及脓液,血便较少见。此外还可间有便秘,粪便呈羊粪状,或腹泻一便秘交替出现。三、腹部肿块主要见于增生型肠结核,肠壁局部增厚形成肿块。当溃疡型肠结核和周围组织粘连,或并有肠系膜淋巴结核等,均可形成肿块而被扪及。腹块常位于右下腹,中等硬度,可有轻压痛。四、全身症状溃疡型肠结核常有结核毒血症,如午后低热、不规则热,弛张热或稽留热,伴有盗汗,可有乏力、消瘦、贫血营养不良性水肿等症状和体征,并可有肠外结核特别是结核性腹膜炎、肺结核等有关表现,增殖型肠结核多无结核中毒症状,病程较长,全身情况较好。检查一、血象与血沉白细胞总数一般正常,红细胞及血红蛋白常偏低,呈轻、中度贫血,以溃疡型患者为多见。在活动性病变患者中,血沉常增快。二、粪便检查粪便浓缩找结核菌,只有痰菌阴性时,才有意义。三、X线检查X线钡餐造影或钡剂灌肠检查对肠结核诊断具有重要意义。四、纤维结肠镜检可直接观察全结肠、盲肠及回盲部的病变,并可行活检或取样作细菌培养。治疗肠结核的治疗与肺结核一样,均应强调早期、联合、适量及全程用药。一、休息与营养合理的休息与营养应作为治疗结核的基础。活动性肠结核应强调卧床休息,减少热量消耗,改善营养,增加机体抗病能力。二、抗结核药物治疗抗结核药物选择、用法详见肺结核。一般可分长疗程法与短疗程法:(一)长疗程法此系标准疗法,用异菸肼、链霉素两药或加对氨基水扬酸三药联合应用。全程需12-18个月。(二)短疗程法疗程缩短至6-9个月其疗效与复发率和长疗程法取得同样满意效果。一般用异菸肼和利福平二种杀菌剂联合,对严重肠结核或伴有严重肠外结核者,宜加链霉素或吡嗪酰胺或乙胺丁醇三药联合。此种短疗程法需注意药物对肝脏的损害。可用利福啶代替利福平,每日150mg,毒性似较利福平为低。三、对症处理和手术治疗腹痛可用颠茄、阿托品或其它抗胆碱药物。不完全性肠梗阻有时需行胃肠减压,并纠正水、电解质紊乱。有贫血及维生素缺乏症表现者,对症用药。 手术治疗主要限于完全性肠梗阻,或部分性肠梗阻经内科治疗未见好转者,急性肠穿孔引起粪瘘经保守治疗未见改善者;大量肠道出血经积极抢救未能止血者。肠结核常继发于肺结核,故应对原发病诊断,积极治疗,加强公共卫生宣传,教育患者避免吞咽痰液及不随地吐痰,牛奶应充分消毒。
结核性脑膜炎(简称结脑) 结核性脑膜炎多由原发病灶结核菌的血行播散引起,临床表现不典型,易误诊误治。结核性脑膜炎急性、亚急性起病者居多,多数病人有低至中度发热,甚至高热,而乏力、纳差、盗汗等结核中毒症状相对较少,早期为间歇性头痛,以后变为持续性头痛并逐渐加重,不典型病例可表现为脑梗死和脊髓截瘫的症状。神经系统主要体征是脑膜刺激征,结脑以颅底病变为最明显,可出现颅神经损害,外展神经、动眼神经受损在早期就可出现,瞳孔改变和面神经麻痹也很常见。 脑脊液的化验对结脑的诊断极其重要。结脑的细胞学改变有一定的规律:细胞学特点是以嗜中性粒细胞为主,伴一定数量的小淋巴细胞、淋巴样细胞、浆细胞和单核吞噬细胞。脑脊液生化可表现为“两低一高”,即糖低、氯化物低、蛋白增高,脑脊液蛋白含量明显升高与结脑脑神经损害密切相关。由于种种原因,脑脊液抗酸杆菌的检出率低,离心浓集法和漂浮浓集法或静置24小时后薄膜涂片可提高检出率,临床上要多次留取标本进行检测。聚合酶链反应检测结核分枝杆菌DNA及腺苷脱氨酶阳性可作为结核性脑膜炎早期诊断指标。结脑和隐球菌脑膜炎的脑脊液改变极为相似,要常规行隐球菌检测。 由于结核性脑膜炎的结核中毒症状常常缺乏,脑脊液抗酸杆菌阳性率又低,早期细胞数可以偏少,细胞学改变不典型,易误诊为病毒性脑炎,又可因细胞数偏多误诊为化脓性脑炎,冬春季如起病较急时易误诊为流行性脑脊髓膜炎。诊断未明确时除及时复查脑脊液细胞学,并行病原学检测外,临床上要重视对颅神经损害的观察,并积极寻找原发病灶,如肺结核,以做到早期诊断、早期治疗。因此,临床上要注意以下几点:①临床上发热、头痛、脑膜刺激征,伴颅神经损害,脑脊液检查有“两低一高”现象,要高度怀疑结脑;②抗结核治疗一定要早,不必待查到抗酸杆菌确诊后再开始,只要不排除结脑即可试治,早治是降低结脑病死率的关键;③联合用药全过程中异烟肼的剂量可用至(12~20)mg/kg/d),量要足,疗程可达1.5年~2年; ④要彻底治疗中枢神经系统外的结核。
概述肠结核是临床上较为常见的肺外结核病,是因结核杆菌侵犯肠道而引起的慢性感染。绝大多数继发于肠外结核,特别是开放性肺结核。发病年龄多为青壮年,女略多于男。病因肠结核一般都由人型结核杆菌引起,偶有因饮用带菌牛奶或乳制品罹患牛型结核者,结核杆菌侵犯肠道的主要途径有:一、胃肠道感染为肠结核的主要感染方式。二、血行播散血行播散也是肠结核的感染途径之一。见于粟粒型结核径血行播散而侵犯肠道。三、邻近结核病灶播散肠结核还可由腹腔内结核病灶直接蔓延而引起,如输卵管结核、结核性腹膜炎、肠系膜淋巴结核等。此种感染系通过淋巴管播散。症状多数起病缓慢,病程较长,典型临床表现归纳如下:一、腹痛因病变常累及回盲部,故疼痛最常见于右下腹,触诊时可发现局限性压痛点。疼痛亦可位于脐周,疼痛一般较轻,呈隐痛或钝痛,亦有表现为间歇性疼痛,常于进餐时或餐后诱发。增生型肠结核并发肠梗阻时,腹痛主要为绞痛,并有肠梗阻的相应症状。二、腹泻与便秘腹泻是溃疡型肠结核的主要症状之一,这是因肠曲炎症和溃疡的刺激,使肠蠕动加速、排空过快以及继发性吸收不良所致。排便一般每日2-4次,多为糊状便,轻者仅含少量粘液,严重者腹泻可每日多达10余次,便中有粘液及脓液,血便较少见。此外还可间有便秘,粪便呈羊粪状,或腹泻一便秘交替出现。三、腹部肿块主要见于增生型肠结核,肠壁局部增厚形成肿块。当溃疡型肠结核和周围组织粘连,或并有肠系膜淋巴结核等,均可形成肿块而被扪及。腹块常位于右下腹,中等硬度,可有轻压痛。四、全身症状溃疡型肠结核常有结核毒血症,如午后低热、不规则热,弛张热或稽留热,伴有盗汗,可有乏力、消瘦、贫血营养不良性水肿等症状和体征,并可有肠外结核特别是结核性腹膜炎、肺结核等有关表现,增殖型肠结核多无结核中毒症状,病程较长,全身情况较好。检查一、血象与血沉白细胞总数一般正常,红细胞及血红蛋白常偏低,呈轻、中度贫血,以溃疡型患者为多见。在活动性病变患者中,血沉常增快。二、粪便检查粪便浓缩找结核菌,只有痰菌阴性时,才有意义。三、X线检查X线钡餐造影或钡剂灌肠检查对肠结核诊断具有重要意义。四、纤维结肠镜检可直接观察全结肠、盲肠及回盲部的病变,并可行活检或取样作细菌培养。治疗肠结核的治疗与肺结核一样,均应强调早期、联合、适量及全程用药。一、休息与营养合理的休息与营养应作为治疗结核的基础。活动性肠结核应强调卧床休息,减少热量消耗,改善营养,增加机体抗病能力。二、抗结核药物治疗抗结核药物选择、用法详见肺结核。一般可分长疗程法与短疗程法:(一)长疗程法此系标准疗法,用异菸肼、链霉素两药或加对氨基水扬酸三药联合应用。全程需12-18个月。(二)短疗程法疗程缩短至6-9个月其疗效与复发率和长疗程法取得同样满意效果。一般用异菸肼和利福平二种杀菌剂联合,对严重肠结核或伴有严重肠外结核者,宜加链霉素或吡嗪酰胺或乙胺丁醇三药联合。此种短疗程法需注意药物对肝脏的损害。可用利福啶代替利福平,每日150mg,毒性似较利福平为低。三、对症处理和手术治疗腹痛可用颠茄、阿托品或其它抗胆碱药物。不完全性肠梗阻有时需行胃肠减压,并纠正水、电解质紊乱。有贫血及维生素缺乏症表现者,对症用药。 手术治疗主要限于完全性肠梗阻,或部分性肠梗阻经内科治疗未见好转者,急性肠穿孔引起粪瘘经保守治疗未见改善者;大量肠道出血经积极抢救未能止血者。肠结核常继发于肺结核,故应对原发病诊断,积极治疗,加强公共卫生宣传,教育患者避免吞咽痰液及不随地吐痰,牛奶应充分消毒。
结核性胸膜炎是由结核杆菌感染胸膜引起的疾病,主要表现为发热、咳嗽、胸痛、呼吸困难及胸膜腔积水。根据胸膜炎的病灶改变,可以将结核性胸膜炎分为干性胸膜炎和渗出性胸膜炎两种。干性胸膜炎常由于肺结核蔓延至胸膜而发病,除了一般的发炎以外,胸痛特别厉害。渗出性胸膜炎是由干性胸膜炎发展而来,胸膜发炎后使得水分从血管中出来,积聚在胸膜腔中就成了渗出性胸膜炎。 结核性胸膜炎对呼吸功能的影响干性胸膜炎对肺功能的影响与胸膜炎的部位、有无胸膜粘连及其程度有关。胸膜炎刚开始时,呼吸频率增加,呼吸浅快。在炎症消散后,如果没有胸膜粘连,肺功能可以完全恢复正常。但如果发生胸膜粘连就会影响肺的功能。渗出性胸膜炎对肺功能的影响主要取决于胸腔积水的多少,少量积水不影响肺脏的扩张及呼吸运动,肺功能也没有改变,但如果是大量积水就会压迫肺脏,限制呼吸。结核性胸膜炎的症状发病时常有轻中度发烧、干咳、疲倦等症状,干性胸膜炎主要症状为尖锐的针刺样胸痛,疼痛很剧烈。深呼吸及咳嗽时疼痛更严重,浅呼吸、平卧或者侧向患病一侧躺着,胸痛可以减轻,所以患者呼吸常急促表浅。渗出性胸膜炎在积水比较少时也出现胸痛,待积水增多时,胸痛反而减轻或消失。形成大量积水时可引起憋气、胸闷,积水越多,憋气、胸闷的症状也越明显。如果短时间出现大量积水,可出现呼吸困难、紫绀、反射性干咳。体检可以发现的症状干性胸膜炎患病的一侧呼吸运动受限,局部有压痛。医生用手可以感觉到胸膜摩擦感,听诊有胸膜摩擦音。渗出性胸膜炎胸腔积水较多时,胸膜炎一侧的胸廓饱满,肋间隙增宽,呼吸动度变小。如果出现胸膜粘连,可导致胸廓局部凹陷,呼吸音减弱。实验室检查(一) X线胸片:干性胸膜炎阶段胸部X线检查一般没有明显改变,或只是透视时看到呼吸运动减弱。渗出性胸膜炎阶段,当积水达到一定量时,X光片可见到大片均匀、致密的阴影。大量积水时纵膈向健侧移位,肋间隙变宽,膈肌下降。(二) 超声波检查:可帮助了解积水多少,确定胸腔穿刺部位,鉴别胸腔积液与胸膜肥厚。(三) 其他检查:化验血液显示白细胞和中性粒细胞可增高,血沉多增快。化验积水可查出结核杆菌。诊断低烧、咳嗽、胸痛、盗汗、乏力、食欲减退等症状,以及积液较多时引起呼吸困难、气短等症状都可以帮助确诊。胸部X光片检查、化验胸水可以帮助确定是否为结核感染引起的胸膜炎。干性结核性胸膜炎的治疗干性结核性胸膜炎如果发现肺部也有结核病灶,就要根据肺结核病的情况进行抗结核治疗。如果肺部没有结核病,只是胸膜感染结核杆菌,可口服异烟肼治疗一年左右,并定期做胸部X光片复查。胸痛可以通过口服镇痛剂止痛。渗出性结核性胸膜炎的治疗渗出性结核性胸膜炎治疗原则为抗结药物治疗和胸腔穿刺抽液。抗结核治疗与肺结核治疗相同。如果渗出性胸膜炎形成大量积水,就会压迫心肺,出现呼吸困难、心慌、胸闷等症状,必须立即去医院治疗。医生可通过胸腔穿刺抽液迅速缓解病情,使呼吸困难、心慌、胸闷等症状明显改善或消失。同时,抽液还可避免胸膜增厚、粘连。大量积水时每周抽水2~3次,直到积水完全吸收为止。每次抽水不宜超过1000毫升,过多、过快抽水可使胸腔压力突然降低,发生肺水肿及循环障碍。
病因未明 推测与几方面因素有关:如大量粉尘吸入(铝 二氧化硅等) 机体免疫功能下降(尤其婴幼儿) 遗传因素 酗酒 微生物感染等 而对于感染 有时很难确认是原发致病因素还是继发于肺泡蛋白沉着症 例如巨细胞病毒 卡氏肺孢子虫 组织胞浆菌感染等均发现有肺泡内高蛋白沉着 虽然启动因素尚不明确 但基本上同意发病过程为脂质代谢障碍所致 即由于机体内 外因素作用引起肺泡表面活性物质的代谢异常 到目前为止 研究较多的有肺泡巨噬细胞活力 动物实验证明巨噬细胞吞噬粉尘后其活力明显下降 而病员灌洗液中的巨噬细胞内颗粒可使正常细胞活力下降 经支气管肺泡灌洗治疗后 其肺泡巨噬细胞活力可上升 而研究未发现Ⅱ型细胞生成蛋白增加 全身脂代谢也无异常 因此目前一般认为本病与清除能力下降有关 临床表现 PAP的临床表现多无特异性 多表现为渐进性呼吸困难 咳嗽 咳白粘痰 继发感染后可伴发热及咳脓性痰 此外还可表现明显乏力 体重减轻 食欲减退等全身症状 晚期可出现明显气促及呼吸衰竭 体征通常不明显 偶可闻及湿性罗音及捻发音 晚期可出现紫绀及杵状指 诊断诊断需要协同临床表现 放射学体征及组织病理学和/或肺泡灌洗液细胞学检查方可确诊 诊断依据:①临床表现为活动后气促,偶有咳嗽,症状进行性加重,无感染及血液病的依据; ②胸部X线可表现为弥漫性小结节影 斑片状影或大片实变影, HRCT可见“地图样”或“铺路石样”的特征性改变; ③纤维支气管镜活检病理学检查示肺泡腔内充满PAS阳性的粗颗粒状物质,肺泡灌洗液可见大量无定形的碎片,常伴PAS染色阳性的巨噬细胞 纤维支气管镜活检病理学检查示肺泡腔内充满PAS阳性的粗颗粒状物质,肺泡灌洗液可见大量无定形的碎片,常伴PAS染色阳性的巨噬细胞 治疗主要针对如何清除沉着于肺泡内蛋白样物质 近年来用双腔气管导管(Carlen导管)或纤支镜作一侧肺或肺叶的生理盐水灌洗 定期交替进行 近期疗效显示患者呼吸困难和肺功能均有改善 半数患者X线胸片可变清晰 远期效果则多数保持缓解状态 少数患者复发 常在6-24个月内 可再作肺灌洗。
南京市胸科医院 呼吸内科 曾谊 神经元特异性烯醇化酶(NSE)是诊断小细胞肺癌的首选标记物,在临床应用广泛,其敏感性和特异性均已达到70%~90%,由于NSE是细胞内涉及能量代谢的酶,因此它在血清中的浓度可反应肿瘤细胞的损伤程度和细胞死亡情况,故可成为疗效观察和预后的监测指标。近年来发现部分非小细胞肺癌也具有神经内分泌化性质,本课题拟通过检测血清中NSE的水平,发现伴有神经内分泌倾向的晚期非小细胞肺癌,分析该类型肺癌对全身化疗的反应,并监测其在预后方面的特征,从而增进我们对该类型肺癌的了解。1 资料与方法1.1研究对象我们共研究病例75例,均为我院2004年1月至2006年5月的住院病例,肿瘤分期为Ⅲa期至Ⅳ期,所有病人临床评分均在60分以上,但没有手术指征或拒绝进行手术治疗。1.2分组情况 进行血清NSE检测,目前我院采用免疫酶标法(ELISA)测定NSE值,正常值为13.5ug/L。NSE高于正常值(A组),NSE低于正常值(B组)。A组男性20例、女性10例,年龄32至78岁,平均年龄:56.7岁,其中腺癌18例,鳞癌8例,低分化癌4例;临床分期: Ⅲa期:3例; Ⅲb期:15例;Ⅳ期:12例。B组男性29例、女性16例,年龄40至76岁,平均年龄:59.2岁,其中腺癌26例,鳞癌13例,低分化癌6例;临床分期:Ⅲa期:4例; Ⅲb期:25例;Ⅳ期:16例。1.3研究方法采用以铂类为基础的化疗方案,NP(NVB 25mg/ m2第一天、第八天,DDP 70mg/ m2第一天)或GP(GMZ 1.0/ m2第一天、第八天、,DDP 70mg/ m2第一天);每例完成四个疗程化疗,A组病例在化疗两周后复查NSE水平。于化疗后第20天复查全胸正、侧位片或胸部CT。两个疗程后按WHO肿瘤病灶疗效评价标准,评定近期疗效。并将A、B两组数据进行对比分析,得出统计学结果。对两组病例进行随访,分析A、B两组在生存期上是否存在差异。2 结果2.1 两组病例在年龄、性别、病理类型、疾病分期等方面均无明显差异,但 A组Ⅲb期病例多为锁骨上淋巴结或对侧纵隔淋巴结转移(N3) ,而B组则多为恶性胸腔积液(T4)。2.2两组病例化疗近期疗效比较:(表1)组别CR+PR(例数)近期化疗有效率(%)疗效平均持续时间(月)A组1963.32.5B组2044.44.6由表1可见A组的近期化疗有效率优于B组(P
一、定义: 难治性肺结核是指抗结核治疗二年以上痰菌仍持续或反复阳性者。二、病因: (一)肺结核抗治疗后,耐药问题严重,至少对S、H、R、E、Z、P等主要抗结核药三种或三种以上耐药或全部耐药。 (二)抗结核药物的毒副反应导致不规律用药而造成难治。 (三)并存病(精神病、糖尿病、矽肺、肝病、妊娠生育哺乳、癫痫、消化性溃疡、肾上腺皮质激素的应用等)和合并症(咯血、气胸、呼衰和心衰)的存在,使肺结核病人疗效不佳,造成慢性排菌而形成难治。 (四)肺结核病人在抗结核治疗期间未管理,发展形成难治。 (五)有些肺结核病人,初发时没有症状或症状不明显,致使发现延迟,在确诊时病变已较严重(病变范围广泛及有空洞),抗结核治疗效果不理想而成为难治。 (六)个别病人年龄较大(>60岁),机体抵抗力差,免疫功能减退,尤其细胞免疫功能低下,致使抗结核治疗难以凑效,造成难治。 (七)个别患免疫功能缺陷性疾病的病人,合并肺结核易造成难治性;此类病人又称“无反应性结核”。三、症状、体征: (一)症状: 1、全身结核中毒症状:午后低热,当肺部病灶扩散时可出现高热、消瘦、乏力,食欲不振、贫血、盗汗、女病人可有月经不调或闭经;无反应性结核发热等毒性症状可不明显。 2、呼吸道症状:咳嗽、咳少量白色粘痰或为干咳、痰血或咯血、气急胸闷、胸痛等。 (二)体征: 体温38以下,也可高达39-40,气管移位,胸廊塌陷,肋间隙变窄,叩诊浊音,呼吸音减弱,干湿性罗音,也可无明显病理性体征。四、检查 (一)细菌学检查:痰涂片及药敏试验,菌型鉴定,必要时查L型菌及PCR检查。 (二)X线检查:胸部正侧位片,必要时作体层或胸部CT,便于局部治疗。 (三)血、尿、粪三大常规、血沉、肝功、血糖及尿糖,必要时查糖耐量试验。乙肝标志物(HBVm)、肾功能、肺功能、心电图等。 (四)治疗过程的检查:每月复查痰涂片3次、肝功能1次,必要时查血,尿常规、血沉等。 (五)抗结核药物血药浓度测定,以指导用药。 (六)PPD试验及必要的免疫学检查和病理检查。五、诊断 1、抗结核治疗二年以上,痰菌仍持续或反复阳性者。 2、耐药问题严重,至少对S.H、R、Z、E、P等主要抗结核药三种或三种以上耐药或全部耐药者。 (二)分型、分期(见肺结核分型、分期之有关章节)。六、鉴别诊断 难治性肺结核主要与非结核分枝杆菌病鉴别。七、治疗 (一)一般治疗:加强营养,注意体息,提高人体抵抗能力。 (二)对症治疗:止咳祛痰、咯血时应用止血药物、发热时应用退热药物,必要时吸氧、吸痰等,均见有关章节。 (三)抗结核治疗: 1、药物治疗: (1)首先根据用药史,选择未用或少用的主要抗结核药物,或新的抗结核药物,或新的抗结核药物2-3种联合治疗。 (2)根据药敏试验选择仍属敏感的主要或备用抗结核药合并治疗,新选敏感药物不少于2种。 (3)其疗程强化期宜延长至3个月,3个月末菌仍阳性者延长至4个月,总疗程8-12个月或更长为宜。 (4)改变给药途径: ①、静脉给药:H、P、K、DK、OFX均可静滴。 ②、局部给药:经鼻导管、纤支镜、雾化吸入或经胸壁向空洞壁内注射抗结核药物。 ③、增加药物剂量:如在监测肝功条件下,在血药浓度测定指引下,将H改为400-600mg/d,P改为12-18g/d,R改为600mg/d。 ④、合并应用免疫增强与中草药制剂:白介结核特异性转移因子、优福宁、结核灵、回生灵、猫爪草等。 ⑤正确处理肺结核的并存病(糖尿病、矽肺、肝病、精神病、肾上腺皮质功能民常、消化性溃疡及妊娠等)。 ⑥并发症的处理:咯血、气胸、呼衰、心衰及合并感染等(均见有关章节)。 ⑦患者管理:强化期住院或监化,继续期全程管理或随访管理。 2、外科手术治疗 耐药达三药以上,病变局限一叶或一侧肺功能尚可,MBC>预计值70%,应及早争取手术切除。